新版病案首页填写存在的问题及改进措施

病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院２０１２ 年10 月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。１资料与方法1.1 资料来源 抽取我院２０１２ 年10 月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。1.2 方法 对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。2 结果

通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院３１天再住院计划等。

２ ．１ 病案首页填写存在的问题

病案首页填写有缺陷一直是病案质量控制中普遍存在的问题，通过本次对新版病案首页的质量控制，发现新版与老版病案首页填写的缺陷点有很多共同之处，如: 首页存在问题：籍贯：中国 入院时间：15时32分与入院记录时间及体温单时间不同, ,抢救：未填写次数，病理诊断：填写与报告不相符。主要表现为医疗信息填写欠详细或有缺项。2、2 新版病案首页所增项目填写特有问题

新版病案首页所涉及内容更为详细、具体、客观，新增加及修订的项目也较多，体现了数据的可获得性、科学性和共享性。新版首页增加了病理诊断的疾病编码及病理号，但存在漏填病理号的现象；其他新增项目填写中，入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未定；3.情况不明；4.无。1、有：对应本出院诊断在入院时就已明确。而有的医师却填“4”。2、临床未确定：对应本出